......................................................... 				         ...............................................
  (pieczęć organizacji pozarządowej*       			                              (data)
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)        

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że reprezentowany przeze mnie podmiot przez ostatnie trzy lata nie wykorzystał żadnej dotacji niezgodnie z przeznaczeniem.

.......................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)